Žádost k přijetí (RHB)

Údaje o klientovi

*Jméno: *Příjmení: *Rodné číslo:

*Zdravotní pojišťovna: *Trvalé bydliště: *Město: PSČ:

*Státní příslušnost: *Telefon: *Žije sám:

Podávající lékař je zároveň praktický lékař -

Praktický lékař

*Jméno: *Adresa: *Telefon:

Podávající lékař

*Jméno: *Název zařízení:

*Adresa: *E-mail: *Telefon/Fax:

Současná terapie vč.dávkování:

1. -

Diety:

1. -

*Diagnóza dle MKN:

*Důvod k přijetí - Základní diagnoza (slovy):

Byl pacient v minulosti již hospitalizován v našem pracovišti:

*Podstatné údaje z anamnézy, zejména interní a sledovaná onemocnění:

*Operace:

Onemocnění:

antikolagulační terapie

tromboembolická nemoc

manifestní srdeční selhání

námahová dušnost

psychiatrické onemocnění

epilepsie

dialýza

opakované pády

těžká osteoporóza

kardiostimulátor

ICHS/arytmie

kožní defekty/dekubity

onkologické onemocnění: probíhá léčba pacient v remisi onemocnění

*Soběstačnost:

při hygieně: ano s asistencí ne

při jídle: ano s asistencí ne

při oblékání: ano s asistencí ne

při posazování: ano s asistencí ne

při stoji: ano s asistencí ne

při chůzi: ano s asistencí ne

*Pohyb:

samostatně

s dopomocí

s 1 opěrnou pomůckou

se 2 opěrnýma pomůckami

s nízkým chodítkem

s vysokým chodítkem

mechanický vozík: zvládá přesuny samostatně nutná dopomoc při přesunech na vozík

ležící

*Vyprazdňování:

moč: kontinentní inkontinentní zaveden PMK

stolice: kontinentní inkontinentní

*Orientace, spolupráce:

plně spolupracující

orientován místem a časem, omezená spolupráce

minimální nebo žádná spolupráce

dezorientace smyslová porucha (slepota, hluchota)

neklid, psychické poruchy (neuróza, psychóza, demence)

konfliktní:

*Spolupráce při rehabilitaci:

plně spolupracující

částečně spolupracující

pasivní

odmítá rehabilitaci

*Předpokládané zajištění pacienta po dokončení rehabilitačního pobytu v RNB:

ambulantní péče

potřeba další hospitalizace

předpokládaná nutná domácí péče

Přílohy:

(Maximální velikost jedné přílohy je 8MB, všech příloh 30MB.)

Příloha č. 1: