Údaje o klientovi *Jméno: *Příjmení: *Rodné číslo: *Zdravotní pojišťovna: Trvalé bydliště: PSČ: *Státní příslušnost: *Žije sám: *Telefon:
Onemocnění: antikolagulační terapie tromboembolická nemoc manifestní srdeční selhání námahová dušnost psychiatrické onemocnění epilepsie dialýza opakované pády těžká osteoporóza kardiostimulátor ICHS/arytmie CHOPN: I.stupeň II.stupeň III. stupeň IV. stupeň kožní defekty/dekubity onkologické onemocnění: probíhá léčba pacient v remisi onemocnění
Soběstačnost: při hygieně: ano s asistencí nepři jídle: ano s asistencí nepři oblékání: ano s asistencí nepři posazování: ano s asistencí nepři stoji: ano s asistencí nepři chůzi: ano s asistencí ne
Pohyb: samostatně s dopomocí s 1 opěrnou pomůckou se 2 opěrnýma pomůckami s nízkým chodítkem s vysokým chodítkem mechanický vozík: zvládá přesuny samostatně nutná dopomoc při přesunech na vozík ležící
Orientace, spolupráce: plně spolupracující orientován místem a časem, omezená spolupráce minimální nebo žádná spolupráce dezorientace smyslová porucha (slepota, hluchota) neklid, psychické poruchy (neuróza, psychóza, demence) konfliktní:
Předpokládané zajištění pacienta po dokončení rehabilitačního pobytu v RNB: ambulantní péče potřeba další hospitalizace předpokládaná nutná domácí péče